Le saviez-vous ?
Dernièrement nous avons été sollicité par une jeune retraitée pour pour un problème de non prise en charge d’un supplément d’honoraires suite à une opération chirurgicale.
Le montant en jeu était de 600€.
Cette retraitée ne comprenait pas pourquoi pour une même opération 2 ans auparavant elle avait bien eu le même montant pris en charge.
Sachant qu’elle a basculé dans le contrat périphérique Evin lors de son départ en retraite et que ce contrat garantie le même niveau de prestations que les actifs, elle s’interroge sur la non prise en charge du supplément d’honoraires.
Nous avons donc mené notre propre enquête pour comprendre cette situation.
Et voici le résultat : pour les actifs, la CR a souscrit un contrat Prestima Chirurgie auprès d’Agrica.
Ce contrat vient en complément lors d’opérations chirurgicales et prend en charge certains frais non remboursés par le régime de base et la complémentaire santé.
La cotisation est prise en charge par la CR et par le salarié.
La cotisation versée à AGRICA au titre du contrat collectif PRESTIMA CHIRURGIE s’élève à :
- Côté employeur : 0,038%
- Côté salarié : 0,022%
Soit un total de 0,06%
Ces cotisations sont calculées sur le salaire brut plafonné à 4005 € (plafond mensuel de sécurité sociale) soit un maxi de 2,40€
Une cotisation symbolique qui permet de couvrir certains frais élevés.
De plus, le mode de remboursement était transparent car un accord permet au centre de gestion de CA-ASSURANCES de procéder au remboursement et de se faire rembourser ensuite par Agrica.
Mais au départ en retraite, la couverture Prestima Chirurgie s’arrête.
Il est toutefois possible de la souscrire à titre individuel dans un délai de 6 mois après l’arrêt d’activité.
Cette information ne faisait pas partie des éléments communiqués par la CR lors des entretiens retraite.
Désormais la CR informera les nouveaux retraités de cette possibilité.
Pour les retraités « anciens » il est possible de souscrire à Prestima Chirurgie malgré le délai de 6 mois dépassé.
Il faudra indiquer ne pas avoir eu connaissance de l’existence du contrat lors du départ en retraite (défaut d’information).
Ci-dessous quelques détails complémentaires pour comprendre ce que couvre ce contrat Prestima Chirurgie.
Une complémentaire santé traditionnelle (surtout lorsqu’elle est soumise au cadre des « contrats responsables ») possède des plafonds stricts de remboursement imposés par la loi.
Lors d’une opération chirurgicale, certains frais dépassent régulièrement ces limites et restent à votre charge. C’est précisément là que le contrat spécifique Prestima Chirurgie (comme celui proposé par Agrica) intervient en « sur-complément » pour absorber ce que la mutuelle classique ne paie pas.
Voici ce qui n’est pas ou peu remboursé par une mutuelle traditionnelle et qui se trouve couvert par Prestima Chirurgie :
- Les dépassements d’honoraires non plafonnés : Les mutuelles responsables ont l’interdiction légale de rembourser au-delà d’un certain plafond les dépassements d’honoraires des chirurgiens ou anesthésistes non adhérents à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée). Prestima Chirurgie, n’étant pas un contrat responsable, peut intervenir pour rembourser ces dépassements au-delà des plafonds légaux des mutuelles.
- Les frais annexes spécifiques et l’assistance lourde : Si une mutuelle classique prend parfois en charge un forfait pour une chambre individuelle, elle couvre rarement la totalité des frais d’accompagnement ou de garde de nuit prolongée. Prestima intègre des garanties d’assistance et de prise en charge financière de services spécifiques autour de l’acte chirurgical lui-même.
- Le renfort sur les actes de chirurgie lourde et d’obstétrique : Le contrat déclenche une prise en charge additionnelle ciblée uniquement sur les codes de la nomenclature liés aux actes de chirurgie (ADC) ou d’obstétrique (ACO, par exemple pour une césarienne). Là où une mutuelle applique un pourcentage global sur toute l’hospitalisation, Prestima apporte une enveloppe ou un complément financier dédié à l’acte technique du chirurgien pour annuler le reste à charge.
En résumé, la mutuelle traditionnelle gère les frais d’hospitalisation courants (forfait journalier, ticket modérateur, chambre), tandis que Prestima Chirurgie vient spécifiquement gommer les gros dépassements de l’équipe médicale (chirurgien/anesthésiste) qui brisent les plafonds de votre contrat santé classique.
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Si vous avez souscrit à titre individuel au contrat de prévoyance Prestima Chirurgie, n’hésitez pas à nous laisser un commentaire; ceci nous permettra de vérifier si certains ont pu avoir l’information et combien ont opté pour poursuivre cette couverture.